Teoria

SUS

O Sistema Único de Saúde brasileiro: elementos para uma apreensão crítica

A presente reflexão faz parte de uma serie de três textos sobre os fundamentos e desafios enfrentados pela saúde pública brasileira. O primeiro texto parte de um esforço de entendermos desde uma visão crítica o processo de construção do que viria a ser o sistema público de saúde no Brasil com base nos elementos históricos concretos da construção do Sistema Único de Saúde (SUS).

Kleiton Nogueira

Doutorando em Ciências Sociais (PPGCS-UFCG)

quinta-feira 9 de janeiro| Edição do dia

Desde uma perspectiva marxista procuramos evidenciar, na soma das múltiplas determinações, uma posição crítica que nos possibilite um pensar e um refletir para além das aparências postas pela burguesia e de seus intelectuais orgânicos e aparelhos privados de hegemonia. Entendemos que esse exercício é necessário para a promoção de táticas e estratégias anticapitalistas que a classe trabalhadora como sujeito histórico, precisará tomar para enfrentar a burguesia, desde uma perspectiva internacionalista.

A esse modo, é muito comum ouvirmos através dos meios de comunicação que o SUS é ineficiente, que as filas de espera são grandes e que em determinadas situações pessoas morrem nas filas dos hospitais. Embora reconheçamos que a saúde pública está longe de ser aquela almejada pela classe trabalhadora, evidenciamos que o marketing utilizado para maximizar esses problemas é uma clara estratégia dos aparelhos privados de hegemonia da burguesia no sentido de colocar um peso negativo em tudo que seja de ordem comum. Sintomático dessa questão é o fato de que tais noticiários e meios de comunicação não comentam que o SUS é um dos poucos sistemas no mundo que garante o acesso à saúde de forma gratuita, independentemente de classe social, raça, sexo, etc., Também se fala muito pouco dos próprios limites e dificuldades que o sistema enfrenta para a sua plena efetivação.

Nesse sentido, na presente reflexão não vamos nos prender ao funcionalismo burguês e muito menos ao institucionalismo para explicar essas contradições. Nossa intenção é demonstrar através de uma perspectiva histórico-crítica que, se não temos o sistema “ideal”, devemos trabalhar com a análise concreta da situação concreta conforme nos ensinou Lênin. Reconhecendo os limites do próprio sistema e entendendo que sua emancipação só será efetiva através de uma gestão da classe trabalhadora.
À vista disso, se comparássemos a idade do SUS com a idade de uma pessoa, poderíamos considerar que esse sistema é um adulto com 30 anos de idade. Poderíamos considerar também que o corpo desse jovem sistema é deficitário de nutrientes, muitas vezes se encontrando em estado de raquitismo devido a uma série de movimentações políticas, que perpassam os mais variados governos desde a década de 1990 e que redundaram em ataques a esse corpo frágil.

Também podemos afirmar que, institucionalmente o SUS foi criado - institucionalmente - através da Lei orgânica de saúde nº 8.080 o qual coloca que é um direito do Estado brasileiro garantir saúde, mas nessa mesma lei observamos também à abertura a iniciativa privada na oferta de bens e serviços de saúde. De forma geral, tais elementos apenas indicam o pacto constitucional de 1988 entre as frações da burguesia Brasileira em um período de insustentabilidade da hegemonia cívico-militar que se iniciara em 1964.

Desde já, tomamos um posicionamento crítico e não romântico desses elementos institucionais, apesar de considerarmos que em certo grau houve um processo de avanço, dentro dos marcos de uma totalidade avaliamos que um modo de pensar e praticar a saúde em consonância com o capital, jamais poderá se emancipar, ficando sempre preso às armadilhas e artimanhas políticas da burguesia. À vista disso, para termos condições melhores de apreensão dessas contradições precisaremos fazer alguns exercícios de reflexão crítica: o primeiro diz respeito ao próprio fato histórico, mostrar em linhas gerais como funcionava a saúde no Brasil antes da constituição do SUS. Em um segundo momento, retomaremos o fio condutor de nosso diálogo através do Movimento de Reforma Sanitária Brasileiro e as estratégias utilizadas por esse movimento para a reafirmação de uma saúde pública e como esse processo influenciou para a burocratização e contentamento com o SUS pelo SUS, ou seja, sem uma clara estratégia de classe, o que vem permitindo os constantes ataques sofridos.

Saúde como mercadoria: o acesso mediado pela compra de serviços médicos

Começaremos a esboçar um panorama que se inicia na década de 1930 com Getúlio Vargas, por entendermos que nesse período houve um processo de modernização conservadora e instituição do paradigma burocrático legal na direção do aparelho estatal brasileiro.

Nessa perspectiva, com uma indústria em processo de consolidação, o Brasil também assistia o crescimento do proletariado urbano. Essa consolidação industrial que ao seguir os ditames do grande capital, funcionava como uma máquina compressora da força de trabalho da classe operária, obrigada a trabalhar sob péssimas condições. Em 1930, mesmo com a criação do Ministério da Saúde e da Educação, a caridade e o tratamento popular de doenças era um dos principais acessos à população que não estava inserida no mercado de trabalho e que não tinha condições de pagar pelos serviços privados de saúde.

O trabalhador era visto como apêndice da indústria de forma que a compreensão comum que se tinha na época era de que trabalhador doente era sinônimo de prejuízo para as empresas e indústrias que se iniciavam no Brasil. Esse cenário não muda com a deposição de Getúlio Vargas em 1945 e muito menos com as eleições para presidente que elegeu Gaspar Dutra que ao assumir o posto de presidente, inicia um processo de maior relacionamento com os Estados Unidos.

Nesse período, mais especificamente em 1950 o Plano Salte (Saúde, Alimentação, Transporte e Energia) é aprovado, sendo a saúde um dos principais focos de ação do governo, elemento que nunca foi concretizado uma vez que os recursos dessa área foram canalizados para a produção de estradas e de um sistema que permitisse um maior dinamismo nas exportações de produtos e matérias-primas.

Com o retorno de Getúlio Vargas em 1951 ações como a expansão da siderúrgica nacional; construção de rodovias, hidrelétricas e a própria Petrobrás criada em 1953 marcam um processo de caráter desenvolvimentista na política econômica. Não é bastante dizer que esse desenvolvimento não foi usufruído pela classe trabalhadora brasileira, pelo contrário, serviu em grande medida para firmar uma burguesia nacional que posteriormente iria fomentar junto aos militares o golpe de 1964.

No ano de 1953 o Ministério da Saúde é criado, desmembrando-se da Educação. Embora esse ministério tivesse sido criado, não conseguiu superar o institucionalismo, uma vez que a inexistência de recursos para a área da saúde já ditava a limitação das ações, as poucas que eram realizadas estavam vinculadas ao crescimento econômico. A partir de 1954 com o governo de Juscelino Kubitschek a entrada de capitais internacionais no país engendra, por exemplo, a construção de Brasília e a entrada de empresas internacionais no mercado nacional com maior intensidade. Embora o plano fosse fazer o Brasil avançar cinquenta anos em cinco, os elementos concretos nos mostram como nos lembra o saudoso paraibano Celso Furtado que crescimento é diferente de desenvolvimento, confusão que até os dias atuais muitos governantes e dirigentes políticos cometem. O fato é que, mesmo com um determinado crescimento da economia nacional e a presença do Estado em obras públicas, o governo Kubitschek realiza parcas ações no campo da saúde pública. Nesse período houve um estímulo à construção de empreendimentos privados de saúde para uma classe média que surgia atrelada ao processo de crescimento econômico. O estímulo ao consumo da saúde era nítido, a saúde como mercadoria era a tônica presente nessas ações governamentais.

Desse modo, a saúde como mercadoria sempre foi o foco desses governos, sejam eles de matriz desenvolvimentista ou não. A centralização e burocratização das ações em saúde se resumiam a campanhas sanitaristas para o enfrentamento de endemias, tendo como pano de fundo a preocupação da imagem do Brasil no comércio internacional, afinal, as exportações precisavam garantir segurança no que diz respeito a condições e medidas de higiene.

Aos saudosistas do regime cívico-militar, os fatos concretos nos mostram que essa realidade apenas se aprofundou com o golpe de 1964. O sistema previdenciário foi submetido à dominação financeira, burocrática estatal e ao processo de mercantilização da saúde. Em 1966 ocorre a junção dos Institutos de Aposentadorias e Pensões (Iaps) criando o Instituto Nacional de Previdência e Assistência Social (INPS). A lógica inerente à criação desse instituto era fazer com que o consumo de serviços privados de saúde fossem financiados pela própria classe trabalhadora. Ou seja, o governo montou uma estrutura na qual os maiores ofertantes de serviços de saúde ao Estado eram as empresas médicas privadas. As ações públicas eram colocadas na periferia, tornando-se fragilizadas para os reais problemas de saúde da população que não se encontrava no mercado formal de trabalho.

É no período ditatorial que essas empresas médicas crescem, assim como a indústria farmacêutica formando uma burguesia vinculada aos serviços especializados em saúde e estimulando o consumo da saúde através do desembolso direto. Contrário ao que é muito difundido pela direita golpista no Brasil, o regime militar não promoveu avanços para a classe trabalhadora, pelo contrário, foi um período marcado pela concentração de renda, arrocho salarial, diminuição do poder de compra da classe trabalhadora e pela precarização da condição de vida. Sintomático desse período eram os altos índices de mortalidade infantil e materna, além das doenças infecciosas e cardiovasculares que acometiam a população. Além desses elementos, o próprio regime maquiava as contas nacionais, sendo inquestionáveis as condutas e ações realizadas, o que colocava em suspeita a materialidade das ações estatais até mesmo para a burguesia internacional. No campo da saúde isso não é diferente, o governo procurou abafar dos meios de comunicação um surto de meningite que ocorreu no ano de 1974 e que ocasionou mortes e sequelas em várias crianças. No ano de 1977 o regime cria o Instituto Nacional de Assistência Médica da Previdência Social (INAMPS) seguindo a mesma lógica de vinculação da assistência à saúde da classe trabalhadora as empresas privadas.

A mercadorização da saúde e os lucros das empresas médicas crescem de tal forma que em muitos casos a aclamada eficiência dos empreendimentos privados não conseguia atender as demandas mesmo dos pagantes pelos serviços de saúde. Esse fenômeno acabou gerando um processo de crise na saúde pública brasileira. Um país de dimensão continental e com grande contingente populacional sem acesso ao emprego e a boas condições de vida, era o cenário ideal para o surto de crises e de doenças.

Contudo, tais ações não foram promovidas sem nenhum enfrentamento pela classe trabalhadora, pelo contrário, tivemos nesse percurso ações que buscavam redefinir o sistema de saúde no Brasil como poderemos observar no tópico a seguir.

A reforma sanitária brasileira: entre táticas e estratégias

Diante do processo de crise na saúde brasileira, organizações coletivas oriundas de movimentos populares, bem como da academia buscavam uma articulação em torno da contestação do modelo de saúde então vigente no Brasil. No ano de 1976 temos a criação do Centro Brasileiro de Estudos em Saúde (CEBES) que buscava aglutinar uma massa intelectual através da Revista Saúde em Debate. Em 1979 a Associação Brasileira de Pós-Graduação em Saúde Coletiva (Abrasco) é criada com o foco na articulação dos saberes em saúde entre entidades da sociedade civil e núcleos de pesquisa e estudo. Já em 1981 temos a criação do Movimento Popular em Saúde (Mops) com uma posição de embate diante do modelo assistencial brasileiro.

É importante destacarmos que a relação entre Mops e reforma sanitária apresentava divergências significativas. Uma delas era o fato de que o movimento sanitário sob a hegemonia de uma leitura estratégica específica buscava a realização de mudanças no sistema de saúde brasileiro através do Estado. A esse modo, uma das críticas que comumente é realizada ao movimento sanitário brasileiro seria justamente o fantasma da classe, ou seja, a ausência de bases populares em torno de reinvidicações a favor da saúde pública. Cabe destacar também que a década de 1980 marca o surgimento do Partido dos Trabalhadores (PT) que ao aglutinar intelectuais que divergiam da burocracia do Partido Comunista Brasileiro (PCB) e da degeneração stalinista, bem como a da fracassada Estratégia Democrática Popular do PCB em fazer alianças com a burguesia para o processo de execução etapista da revolução brasileira. Dentre esses intelectuais podemos citar Carlos Nelson Coutinho que ao retornar do Brasil após exílio na Itália teve contato com o Eurocomunismo e que não por acaso influenciou de forma direta na reforma sanitária brasileira. Não é demais lembrar também que a reforma sanitária italiana foi uma inspiração para o movimento brasileiro, em especial quando salientamos a influencia de Giovanni Berliguer do Partido Comunista Italiano (PCI) como uma das lideranças do movimento sanitário naquele país.

O peso relativo que uma Estratégia pode tomar certamente reverbera nas formas como a própria classe trabalhadora se comporta na luta de classes. Sendo necessário o debate observamos que, através de uma perspectiva eurocomunista, o movimento sanitário brasileiro em sua linhagem hegemônica, influenciado por uma Estratégica Democrática Popular buscou através de certa leitura deturpada do comunista Italiano Antonio Gramsci, realizar uma guerra de posição e movimento para a mudança do sistema de saúde no país. Embora o movimento por dentro do Estado, com o alcance de cargos governamentais surtisse algum efeito, o que de fato ocorreu foi uma processo de negação da luta extra-institucional. Essa estratégia e seus desdobramentos resultaram, por exemplo, que na década de 1990 o movimento sanitário brasileiro passou a defender o SUS pelo SUS, sem uma contestação quanto ao processo de saúde privada garantido constitucionalmente, que nos dias atuais apresenta um espaço basicamente maior que o da própria saúde pública em termos de gastos.

Atrelados a uma postura de aglutinação de forças, essa estratégia com o passar do tempo não se limitou apenas em realizar alianças com a burguesia, mas também, passou a criticar a classe trabalhadora pela ausência de consciência sanitária, demonstrando o total equívoco e falta de senso da realidade quanto a enxergar a saúde desvinculada de uma totalidade social. Nesse sentido, ainda no final da ditadura cívico-militar quadros sanitaristas adentraram nas estruturas do Estado como uma forma de realizar mudanças através do conhecimento técnico. Longe de desconsiderarmos a participação popular na construção do SUS, entendemos que o deslocamento das bases populares no processo de luta por uma saúde pública influencia em uma burocratização do movimento e da formação de alianças com a burguesia como ficou expresso na fala de Sérgio Arouca, quadro do PCB e que presidiu a oitava Conferência Nacional de Saúde realizada no ano de 1986:

Há alguns dias atrás, algumas entidades ligadas ao setor privado se retiraram da Conferência [...]. Mas eu lamento profundamente a sua ausência, porque nesta Conferência está se tratando é de criar um projeto nacional que não pretende excluir nenhum dos grupos envolvidos na prestação de serviços, na construção da saúde do povo brasileiro. Assim, a eles queria deixar uma mensagem: que, mesmo na sua ausência, vamos estar defendendo os seus interesses, desde que estes não sejam os interesses da mercantilização da saúde. Portanto, todo aquele empresário que está trabalhando seriamente na área da saúde, na qualidade da sua competência técnica e profissional, não precisa se sentir atemorizado, porque aqui ele vai ser defendido (AROUCA, 1987, p. 39, grifo nosso).

Ao não realizar a tarefa de estatização total do sistema de saúde brasileiro e apresentando certo pragmatismo, Sérgio Arouca expressava diante dos delegados da oitava Conferência a posição conciliatória de que os interesses da burguesia associação aos serviços hospitalares não seriam afetados.

O que frisamos ao trazer à tona esse debate é o uso estratégico de uma via institucionalista e de que uma leitura equivocada de infiltração no Estado seria possível realizar mudanças para que esse, servisse à classe trabalhadora, como se o Estado fosse uma “coisa” a ser gerida. Como a tradição marxista no ensina, o Estado deve ser destruído, sua existência é o atestado da dominação de uma classe sobre outra. Estado e capitalismo nessa chave de interpretação não abrem espaço para a promoção do “direito” a saúde e de uma perspectiva democrata, o que podemos ter são engodos institucionais que não se materializam na realidade.

Para o setor privado da saúde essa relação é bastante clara, saúde é uma mercadoria lucrativa que a despeito das necessidades em torno da cura, esse lucro toma uma posição central. Ora, se a saúde como uma mercadoria pode ser comercializada, esta estará sujeita a oferta e a demanda dentro de um mercado. O grande problema desse raciocínio reside que não estaríamos falando de “coisas” que possuem valor, mas no próprio indivíduo que sofre, sente dor, enfim, falamos do próprio ser humano em sua condição de dignidade. Nessa perspectiva a luta pela saúde pública brasileira foi sendo burocratizada e o limite passou a ser a institucionalização do SUS pela via parlamentar e de concentração de forças “democráticas”. A ausência de uma perspectiva política intersetorial influenciou para que comumente exista nos dias atuais certo corporativismo por área, se luta pela educação, saúde, trabalho, mas de forma dissociada, de modo que em muitos casos não se leva em consideração que a luta pela saúde passa também pelo enfrentamento dessas instâncias.

Essa ausência de perspectiva foi materializada através da centralidade da gestão, toma-se a gestão como elemento basilar, abomina-se a política e a luta passa a ser reduzida a questão parlamentar, para que assim, seja possível instituir mecanismos de gestão que arregimentem e montem uma estrutura “sólida” de administração do SUS. Embora uma série de Normas básicas para orientação da gestão fosse formulada na década de 1990, isso não impediu o fato dos constantes ataques que a saúde pública viera a sofrer. Logo após a aprovação “institucional”, a década de 1990 também marca os processos de contrarreforma neoliberal dos governos Collor e de FHC.

A insustentabilidade de uma estratégia fracassada apenas figura em um quadro de desmonte do SUS e da fragmentação das lutas da classe trabalhadora. Antes de concluirmos gostaríamos de frisar que não parte-se nessa reflexão da noção de “quanto pior melhor”, o que buscamos através de um refletir crítico é debater quais as táticas e estratégias da classe trabalhadora para o enfrentamento dos avanços do capital sobre a saúde. A via institucional só faz sentido se houver uma conexão com as bases, com a classe trabalhadora e não nos processos de arrefecimento da luta de classes que assistimos partidos tradicionais como o PT e o PCB realizando através da impotência em mobilizar suas bases sindicais.

Enquanto utilizasse como estratégia uma via institucional e a esperança em eleições, a classe trabalhadora, periférica e pobre de nosso país sofre com o avanço das medidas violentas do Estado. Desde o esquerda diário refletimos que é preciso ir além do SUS na busca por uma gestão de fato democrática, com ampla participação dos trabalhadores ditando os rumos dos recursos produzidos pela própria classe. Não podemos deixar que uma casta política e burocrática dite os rumos de nossas vidas e muito menos saqueiem o que produzimos. É preciso com urgência a luta concreta nas ruas, em defesa da saúde, aposentadoria, trabalho e uma vida digna.

Referências

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